新聞日期:2019-05-16
新聞來源:康健
工作是許多現代人的生活主軸，不少特有的工作型態和內容，容易影響身心健康，因此「過勞」這個詞常出現在新聞媒體的報導中，也是工作者關注的焦點。
事實上，「過勞死」、「過勞病」不是法令或醫學的專有名詞，也缺乏明確定義。在職業醫學上稱之為「職業促發腦血管及心臟疾病」，其標的疾病是腦血管疾病及心臟病，而非「爆肝」；工作的異常負荷也非主要致病因子，而是扮演「促發者」的角色。
本文除了解說相關名詞，以及目前雇主依職業安全衛生法規定，為員工辦理「異常工作負荷促發疾病預防」的相關活動內容之外，最重要的是，如何讓人免於「過勞死」和「過勞病」的威脅。
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異常工作負荷對身心健康的負面影響，像是睡眠障礙、慢性疲倦、大腸急躁症等，不過目前關注的重點為潛在會致命或導致重大傷殘的腦血管及心臟疾病。腦血管疾病如腦出血、腦梗塞、蜘蛛膜下腔出血及高血壓性腦病變等；心臟病則包括心肌梗塞、急性心臟衰竭及主動脈剝離等。
傳統的腦血管及心臟疾病的致病危險因子，以冠狀動脈疾病為主（見表1），主要會牽涉到動脈血管的慢性發炎、斑塊形成、血管狹窄乃至於阻塞，這是緩慢進行的過程，不會突然發生，也跟「異常工作負荷」沒有明顯關聯。
（表1 ：冠狀動脈疾病（CAD）危險因子，圖片來源：翻譯及整理自美國心臟學會（American Heart Association, AHA）網頁）
腦血管及心臟疾病的促發因子
「異常工作負荷」扮演的角色是促發因子（trigger），英文是扳機的意思。如同製造一把槍和子彈，並把它們裝配好，是需要時間的過程（危險因子導致血管硬化阻塞的過程），而促發因子就像最後扣扳機的動作，如果沒有裝配好上膛的槍，扣扳機這個動作是沒有意義的；反之，當我們看到扣扳機的一剎那，子彈隨即射出擊中標靶，而認為兩者間為明確且唯一的因果關係，有時反而會忽略前端的致病過程。
比如說，媒體時常報導，有人在長時間工作後突發心肌梗塞猝死，但是報導通常忽略了他們過去有高血壓或糖尿病控制不良，甚至吸菸等危害健康的習慣。
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我將目前已知的急性心血管事件（Acute Cardiovascular Events）促發因子整理成表2，與表1中的危險因子相當不同，因為兩者的機轉不一樣。
（表2：急性心血管事件（Acute Cardiovascular Events）的促發因子，圖片來源：翻譯及整理自Murray A. Mittleman; Elizabeth Mostofsky. Physical, Psychological and Chemical Triggers of Acute Cardiovascular Events. Circulation. 2011; 124:346-354.）
促發因子通常牽涉一時的交感神經系統興奮，使血壓突然升高，心率突然加快或波動（有時會使原本血壓很高的人血管爆裂，造成腦出血或主動脈剝離），或是急性發炎及氧化壓力，使血小板活性或血液黏滯性增加，容易形成血栓，而成為壓垮駱駝的最後一根稻草。
其中，吸菸同時為危險因子與促發因子，屬於絕對要優先戒除的不良習慣。
而運動在致病機轉中是保護因子，可以減少腦血管及心臟疾病的發生，但運動引起的一時性心率及血壓變動，卻可能成為促發因子，像是有人在馬拉松等劇烈運動中猝死。
因此，原本沒有運動習慣的三高族群，若要開始運動，最好先諮詢醫師，控制好血壓、血脂等其它風險因子，並從最低強度開始、循序漸進地運動，較為安全。
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異常工作負荷的定義，以及如何保障工作者
越來越多實證研究顯示，異常工作負荷會促發腦血管及心臟疾病，加上國家保護勞工健康的政策走向，民國102年修正職業安全衛生法時，即於本法第六條及施行細則（103年6月修正）第十條中，明定雇主必須就預防輪班、夜間工作、長時間工作等異常工作負荷促發疾病妥為規劃。
勞動部職業安全衛生署在103年9月頒布「異常工作負荷促發疾病預防指引」，做為事業單位執行的依據。其中，異常工作負荷包括輪班工作、夜間工作、長時間工作與其他異常工作負荷，不規則的工作、經常出差的工作、工作環境（異常溫度環境、噪音、時差）及伴隨精神緊張之日常工作負荷與工作相關事件。
透過表3簡介實際執行指引中的個人風險評估方法與介入模式。
（表3： 異常工作負荷預防的風險評估方法，圖片來源：台北慈濟醫院職業醫學科賴育民主任）
如何評估腦血管及心臟疾病風險，以及工作負荷
如同前面所述，異常工作負荷是促發因子，最重要的是原有的疾病及宿因。個人因子帶來的風險，可以用中華民國心臟學會心力評量表（取自佛萊明漢危險預估評估表 Framingham Risk score），估算10年缺血性心臟病風險（10年內的發生機會），這是由大數據觀察迴歸導出的公式，代入年齡性別、總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇、收縮血壓、是否糖尿病及是否吸菸等資料，即可算出（法規規定的一般健檢項目即可獲得所需資料）。
目前是以<10%為低風險，10%到<20%為中風險，>或=20%為高風險。
而工作負荷的部分，工作時間是最容易客觀量化的風險，可以計算總工時或加班時數（雖然工時的算法也有很多爭議），並估算風險程度。
其它各種壓力源因為很難量化，且牽涉到個人主觀感受，所以統一用指引中的個人過勞問卷和工作相關過勞問卷（中文版的「哥本哈根疲勞量表」Copenhagen Burnout Inventory），做為量化工具。
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實務上，每位員工都會填寫過勞問卷及取得工作時數，並以二者計算所得風險較高的項目，做為工作負荷的風險值。最後，合併10年缺血性心臟病風險與工作負荷的風險，綜合評估應如何做健康管理，是否應職醫面談、醫療介入與工作調整等（表4、表5、表6）。
註：（）代表評分。0為低度風險，1或2為中度風險，3或4為高度風險。
（表４：腦、心血管疾病風險與工作負荷的風險等級，圖片來源：台北慈濟醫院職業醫學科賴育民主任）
（表５：職業促發腦心血管疾病風險分級的勞工健康管理措施
圖片來源：台北慈濟醫院職業醫學科賴育民主任）
（表6：面談指導結果表格（只列出後半部工作調整建議的部分））
高風險族群應如何為自己做健康管理？
我們已經知道，異常工作負荷扮演的是扣扳機的促發因子，真正的大魔王是表1所列的致病危險因子。
腦血管及心臟疾病低風險的健康工作者，偶爾「過勞」並不會有立即嚴重的健康問題。這只是針對健康效應而言，我不認為過勞是應該，適性合理的工作強度與工時是基本勞權。
而腦血管及心臟疾病高風險卻不做治療者，就算工作負荷無異常，疾病仍然隨時可能發作，就像一把上膛的槍隨時可能走火。
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因此，如果目的是減少腦血管及心臟疾病發作，首要之務是控制表1中所述的致病危險因子。大部分的危險因子是可以改變的，包括血壓、血脂異常和糖尿病，可以藉由藥物及配合生活型態改變而加以控制，肥胖者可以減重，缺乏運動的人可以開始運動；吸菸百害而無一利，就算無法用意志力戒菸，也可透過戒菸門診使用有效藥物戒菸。
工作調整（表6）是最後手段，只有當危險因子無法改變（如高齡）或是已經發生腦血管及心臟疾病而造成殘障，才會在當事人同意的前提下，進行工作調整的考量與建議。
我們因為工作感到挫折、疲倦，甚至影響健康；但是我們也因為工作而自我實現、有成就感。許多工作是高度專業、難以取代或調整，如果因為生病影響工作能力，不只是個人和家庭的損失，也是社會的損失。
臨場服務的職醫職護，職責就是為同仁提供風險評估和風險管理，使員工能在最低的健康風險下，讓個人才能得到最大發揮。工作者若善用此資源，便能為個人健康與工作帶來莫大助益。
（圖片來源：shutterstock）